Акт расследования несчастного случая образец заполнения
Акт о расследовании несчастного случая
Подборка наиболее важных документов по запросу Акт о расследовании несчастного случая (нормативно-правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Нормативные акты . Акт о расследовании несчастного случая
Формы документов . Акт о расследовании несчастного случая
Форма: Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)
Форма: Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Судебная практика . Акт о расследовании несчастного случая
Акт о расследовании несчастного случая на производстве(формы Н-1).Образей заполнения.
" 20 " января 2010 г.
м.п.
АКТ N 1
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _19.01.2010г._______________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
_ООО "АБВ-плюс", Москва, Ярославский проспект, д. 23,¬¬¬¬¬¬¬ корп. 3¬¬¬¬¬¬____________________
Методика заполнения акта о несчастном случае на производстве формы н 20
Расследование несчастных случаев на производстве
Содержание
1. Перечень действующих законодательных и иных нормативных правовых актов, необходимых при расследовании несчастных случаев на производстве . 2
2. Формы (1-9) документов, необходимые для расследования и учета несчастных случаев на производстве . 3
3. Методика заполнения акта о несчастном случае на производстве формы Н-1 .20
4. Классификатор причин несчастных случаев .28
5. Классификатор травмирующих факторов .29
6. Учетная форма № 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» .33
7. Учетная форма № 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» .35
8. Схема определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве .37
9. Формы и образцы документов :
9.1. Форма приказа о создании комиссии по расследованию несчастного случая .40
9.2. Образец запроса работодателя в медицинское учреждение на получение медицинского заключения о степени тяжести травмы .41
9.3. Пример запроса работодателя в медицинское учреждение на получение медицинского заключения о степени тяжести травмы .42
9.4. Пример запроса государственного инспектора труда в следственный комитет при совершении пострадавшим действий, содержащих признаки уголовного правонарушения .43
9.5. Образец заявления о назначении доверенного лица на участие в расследовании несчастного случая .44
9.6. Образец заявления о доверии комиссии расследование несчастного случая .45
9.7. Пример заявления о доверии комиссии расследование несчастного случая .46
9.9. Форма письма родственникам пострадавшего о продлении срока несчастного случая или приостановлении расследования .47
9.9. Форма заключения профсоюзного комитета о степени вины пострадавшего .48
^ 10. Перечень организаций для направления извещений о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом, смертельном) .50
1. Перечень действующих законодательных
и иных нормативных правовых актов, необходимых
при расследовании несчастных случаев на производстве.
1. Трудовой кодекс Российской Федерации (10 раздел, статьи 217, 227-231).
2. Федеральный Закон от 24.07.1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
3. Федеральный Закон от 29.12.2006 г. №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию».
4. Постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. №73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и Положения «Об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 02 марта 2000 г. №184 «Об утверждении правил начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (ред. от 11.04.2005 года).
6. Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 августа 2008 г. №615 «Об установлении коэффициента индексации размера ежемесячной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. №275 «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве».
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 февраля 2005 г. №160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве».
9. Постановление Правительства РФ от 15 мая 2006 года №286 «Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (ред. от 27.10.2008 года).
^ 2. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
Форма 1
Извещение
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) *
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа ** . краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
(число пострадавших, в том числе погибших)
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/, ** возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
^ Форма 2 (Н-1)
(один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу)
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя(его представителя)
«____»______________ 200__ г.
Печать
АКТ № ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:
(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) (фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения:
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес,отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» _________200__г. по «___» ________200__г.
(если не проводилось - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай:
с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель
пострадавшему или его доверенному лицу)
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
«____»___________________ 200__ г.
Печать
АКТ №___ _
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессия (должность)
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
7.3. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
^ Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
несчастного случая, происшедшего «____»____________ 200__ г.
в____ час. ____ мин.
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с «___»___________200__ г. по «____»___________ 200__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших) фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»___________200__ г. по «___»___________200__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с «____»____________200__ г. по «____»____________200__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
___________________ ___________________
(фамилия, инициалы, дата) (подпись)
^ Форма 5
Заключение
государственного инспектора труда
по несчастному случаю,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему «___»__________ 200__ г. в____ час. ___ мин.
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Мною ,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей) других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
Сведения о пострадавшем:
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастныйслучай
(число, месяц, год)
Стажировка:
с «___»____________ 200__ г. по «___»____________ 200__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»______________200__ г. по «___»_____________200__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
Несчастный случай на производстве – это случай повреждения здоровья пострадавшего связанный с его трудовой деятельностью или произошедший во время работы.
В соответствии со ст. 214 ТК РФ, если в организации произошел несчастный случай, то работники обязаны незамедлительно уведомить об этом своего непосредственного или вышестоящего руководителя.
После того как руководитель узнал о случившемся, он обязан свершить ряд действий перечисленных в ст. 228 ТК РФ.
Создание комиссии для расследования группового несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом)
В основной перечень действий руководителя входит организация и обеспечение надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформление материалов расследования (ч.6 ст. 228 ТК РФ ). Согласно ст. 229 ТК РФ для расследования руководитель образует комиссию.
При расследовании группового несчастного случая (тяжелый несчастный случай либо со смертельным исходом) в состав комиссии включаются :
государственный инспектор труда, представители органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления
представитель территориального объединения организаций профсоюзов
представители исполнительного органа страховщика (если работник был застрахован).
Комиссию возглавляет . как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (п.2 ст. 229 ТК РФ ).
Расследование группового несчастного случая, в результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо повреждение здоровья со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней.
Результаты расследования отражаются в акте .
В зависимости от тяжести несчастного случая акты имеют различную форму.
При групповом несчастном случае, в результате которого один или несколько человек получили тяжелые повреждения здоровья либо травму со смертельным исходом оформляется акт по форме 4.
Акт по форме 4 составляется на каждого пострадавшего отдельно.
Содержание акта по форме 4 о расследовании группового несчастного случая
Акт о расследовании группового несчастного случая по форме 4 имеет унифицированную форму утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73 .
В акте должны содержаться следующие данные:
вид несчастного случая (групповой, тяжелый, со смертельным исходом)
дата и время случившегося
дата начала и окончание расследования
сведения о лицах проводивших расследование (фамилия и инициалы, должность и место работы)
сведения о пострадавших работниках
характеристика места
сведения об оборудовании
описание обстоятельств и причин
сведения о лицах ответственных за случившееся (фамилия, имя, отчество, должность, нарушенные нормы, степень вины в %)
квалификация и учет несчастного случая
мероприятия и сроки устранения причин
перечень, прилагаемых документов и материалов расследования
и иные данные.
Акт о групповом несчастном случае подписывается всеми лицами, проводившими расследование (ч.2 ст. 230 ТК РФ ), и заверяется печатью организации (ч.5 ст. 230 ТК РФ ).
Акт составляется в нескольких экземплярах: один для пострадавших работников, другой для организации, а третий направляется в территориальный Фонд социального страхования РФ.
Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования группового несчастного случая на производстве обязан выдать экземпляры утвержденного им акта пострадавшим, а в случае смертельного исхода – близким родственникам или лицам, состоящим на иждивении погибших, по их требованию.
Срок хранения акта о групповом несчастным случае по форме 4 составляет 45 лет (ч.6 ст. 230 ТК РФ ).
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 1 августа 1995 г. N 44
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ПОРЯДКА ЗАПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ К ПОЛОЖЕНИЮ О ПОРЯДКЕ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 1995 г. N 558 Об утверждении Положения о порядке расследования и учета несчастных случаев на производстве Министерство труда Российской Федерации постановляет:
форму Сообщения о групповом несчастном случае на производстве (несчастном случае с возможным инвалидным исходом, несчастном случае со смертельным исходом) согласно Приложению N 1
форму Журнала регистрации несчастных случаев на производстве согласно Приложению N 2
форму Сообщения о последствиях несчастного случая на производстве согласно Приложению N 3
Порядок заполнения акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 согласно Приложению N 4 .
2 . Рекомендовать органам исполнительной власти по труду субъектов Российской Федерации изучать практику применения Положения о порядке расследования и учета несчастных случаев на производстве, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 1995 г. N 558, и направлять Министерству труда Российской Федерации предложения о необходимости соответствующих разъяснений.
3 . Управлению охраны труда - Всероссийской государственной экспертизе условий труда Министерства труда Российской Федерации до 1 ноября 1995 года разработать проект первоочередных разъяснений по применению Положения о порядке расследования и учета несчастных случаев на производстве.
